Home
PHARMA PLUS | Patient Intake Form
Pharma Plus | রোগীর তথ্য ফর্ম
অভিজ্ঞ ডাঃ গুলনার আহমেদ,পরামর্শের জন্য শারীরিক ইতিহাস
সাধারণ মোড (Simple)
বিস্তারিত মোড (Advanced)
১
. ব্যক্তিগত তথ্য (Personal Details)
রোগীর নাম
বয়স
লিঙ্গ
বাছাই
পুরুষ
মহিলা
অন্যান্য
মোবাইল নম্বর
২
. ভাইটাল সাইনস (Vitals)
রক্তচাপ (BP)
নাড়ির গতি (Pulse)
তাপমাত্রা (Temp)
ওজন (kg)
উচ্চতা (cm)
৩
. মহিলাদের বিশেষ তথ্য (Pregnancy & Lactation)
গর্ভকালীন অবস্থা
বাছাই করুন
প্রযোজ্য নয় / নিশ্চিত নয়
হ্যাঁ, গর্ভবর্তী (Pregnant)
না
স্তন্যদান করছেন কি?
বাছাই করুন
প্রযোজ্য নয়
হ্যাঁ, স্তন্যদায়ী মা (Breastfeeding)
না
৪
. মূল সমস্যা ও লক্ষণ (Chief Complaints)
প্রধান সমস্যা কী? (বিস্তারিত লিখুন)
কত দিন ধরে সমস্যা হচ্ছে?
সমস্যার তীব্রতা:
৫
/১০
৫
. ছবি আপলোড (Image Upload)
(ঐচ্ছিক)
প্রেসক্রিপশন, রিপোর্ট বা সমস্যার ছবি নির্বাচন করুন
অথবা এখানে ছবি টেনে আনুন (Drag & Drop)
ছবি নির্বাচন করুন
পূর্বে আপলোড করা ছবি (প্রিভিউ অসম্ভব)
লিংক খুলুন
আবার আপলোড করুন
ছবি মুছুন
৬
. ব্যথার স্থান ও অন্যান্য লক্ষণ
কোথায় বেশি অস্বস্তি হচ্ছে?
মাথা
বুক
পেট
কোমর/পিঠ
সর্বশরীর
পেটের অবস্থা বা হজম সংক্রান্ত
অন্যান্য লক্ষণ (ক্লান্তি, ঘুম)
৭
. পূর্বের রোগ ও ইতিহাস (Medical History)
দীর্ঘমেয়াদী কোনো রোগ আছে কি?
ডায়াবেটিস
উচ্চ রক্তচাপ
হাঁপানি
গ্যাস্ট্রিক আলসার
কোনোটিই নয়
দৈনন্দিন অভ্যাস (Lifestyle)
ধূমপান
মদ্যপান
কোনোটিই নয়
নিয়মিত কোনো ওষুধ খান কি?
অ্যালার্জি আছে কি?
আমি সম্মত — উপরের স্বাস্থ্য তথ্য ডাঃ গুলনার আহমেদ, পরামর্শের জন্য WhatsApp-এ পাঠানো হবে। এটি শুধু ডাক্তারের পরামর্শ, ডাক্তারের চিকিৎসার বিকল্প নয়।
অভিজ্ঞ ডাঃ গুলনার আহমেদ এর কাছে WhatsApp-এ পাঠান (
)
সামারি কপি করুন
রিসেট